「指導、監査改善要求」の解説⑥

監査は事実確認と行政措置に二分・再編

監査とは

　監査についての法的根拠は、健康保険法第７８条にあるが、ここには監査という言葉は出てこない。似たような言葉で「検査させることができる」とあるが、検査＝監査でもないようだ。すると監査とはどういうものか。監査要綱によると、指導と同様に「保険診療の質的向上及び適正化を図ることを目的とする」とし、「保険医療機関等の診療内容又は診療報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等において、的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする」とされている。
　また厚生労働省の内部資料によると、監査について以下の５点が説明されている。①診療内容又は診療報酬請求について、不正又は著しい不当が疑われる保険医療機関等に対して、原則として、地方社会保険事務局（注：現在は地方厚生局）及び都道府県が実施するが、必要と認められる場合は厚生労働省も共同して実施。②監査実施前にレセプトによる書面審査を行うとともに、必要と認められる場合は、患者等に対する実地調査を行う。③監査後の措置としては、「取消」「戒告」「注意」がある。④保険医療機関等の指定や保険医等の登録が取り消され、５年を経過しないものについては、再指定、再登録を拒否することができる。⑤不正受給については、その額を返還させるほか、その額の４０％の加算金を支払わせることができる。
　これらのことから考えると、監査とは、行政が質問検査権等一定の権限を行使して実施する一連の行為で、その結果、経済措置や行政措置を伴うものであると言うことができる。行政措置として最も重いものは、保険医療機関の指定及び保険医の登録取り消し処分であり、平成１９年度には全国で医科２１医療機関、歯科２７医療機関が指定を取り消されている（別掲）。

カルテ閲覧は監査Ａで

　要求では、監査は届出後の適時調査や情報提供等によるものＡ（事実確認のため質問検査権の行使を必要とするもの）と行政処分を伴うものＢに再編、整理する。実施に当たっては、まずＡを実施し、Ｂの必要性が生じた場合、Ｂに移行する、としている。本シリーズで、指導の名のもとに実際はカルテ閲覧、患者調査、自主返還など監査と同じことが行われていることを再三指摘してきた。カルテの閲覧や患者調査等がどうしても必要な場合は、指導ではなく監査を実施すべきである。しかしその場合、いきなり行政処分を伴う監査ではなく、まず事実確認のための監査Ａとして行う。例えば医療機関従業員からの内部告発や医療費通知による患者からの情報提供等に対しては、「診療報酬の請求方法、事務の取り扱いなどについて周知徹底する」とした指導で対応できるはずがない。事実確認を行う監査Ａを実施し、その中で、不正や著しい不当が確認された場合は、次のステップである行政措置を含む監査Ｂに移行する。つまり監査をＡとＢの２段階に再編することを求めている。

適時調査は７８条の検査

　ここでは便宜的に監査Ａとしたが、既に同様のことが診療報酬の届出受理後の適時調査として実施されている。これは健康保険法７３条の指導でなく健康保険法７８条を根拠として検査が行われている。その内容は、届出を受理した保険医療機関については、適時調査を行い（原則として年１回、受理後６か月以内を目途）、届出の内容と異なる事情等がある場合には届出の受理の変更を行う、そして施設基準に適合しないことが判明し所要の指導の上なお改善が見られない場合は、届出は無効となり、その際には医療機関の開設者に弁明の機会を与えるというものである。要件を満たさなければ届出は無効となり、当然その間の届出に係わる診療報酬は返還が求められる。

法改正で５年に

　次に現行の監査要綱で一番問題となるのは、取り消し後５年間経過しないと再指定されないこと（前述厚生労働省資料の④）である。国民皆保険下のわが国では、保険医療機関、保険医の指定や登録が取り消されることは、即医療ができなくなることを意味する。従来は取り消し後、２年で再指定できたが、平成１０年の法改正で５年に延長された。併せて診療報酬の不正請求にかかる加算金の割合が１０％から４０％に引き上げられた。健康保険法の運用と解釈によると、「これは安田病院事件等の悪質な不正請求事件が起こったことを背景として、保険医療機関の保険請求の一層の適正化を図るため、他法における指定制度の例の中で最も厳しいものと同期間としたものである」とされている。

安田病院事件とは

　それでは安田病院事件とはどういうものだったのか。平成９年３月に安田病院とその系列の大阪円生病院、大和川病院の３病院で医師、看護職員数水増しなどによる不正が発覚、大阪府への不正返還額は過去最高の２４億７５００万円に達した。この事件で安田基隆安田病院長ら３人が詐欺罪で起訴、３病院はいずれも保険医療機関の指定が取り消され、病院の開設許可も取り消された。この安田病院グループは、以前から職員による暴力事件や不審死をたびたび起こしていたが、府はなんら介入することなく定期的な立ち入り検査を形式的に行うのみで放置してきた。それには安田院長が自ら理事長を務める安田医学財団を通じて、府議や国会議員との政治家人脈を築いていたことが背景にあった。さらには知り合いの厚生省高官に働きかけ、立ち入り検査を回避するよう圧力をかけていた事実も明るみになった。

３年を限度に軽度は軽減

　安田病院の悪質性は、普通の医療機関では考えられない、度を越した異常、特異なもので犯罪といって良い。これは保険医の取り消し期間を２年から５年に延長したからといって、どうこうできるものではない。むしろ事件をこれまで見過ごしてきた行政の不作為こそが厳しく追求されるべきであった。
　要求では、保険医療機関の指定取り消し、保険医の登録取り消し処分は、ア．生命の保護や健康の増進に反することが明らかな診療、イ．保険財源の背任行為（自己の利益を目的に不正請求により保険財源に財産上の損害を与えるもの）に限定すること。また取り消し期間は、３年を限度とし、３ヶ月、６ヶ月、１年、２年の区分とする、としている。

処分撤回求め各地で訴訟

　いま監査で取り消しになった医療機関が、福島、栃木、山梨、静岡、奈良、兵庫、鳥取、高知など各地で、処分取り消しを求めて訴訟を起こしている。昨年は神戸地裁で、「取り消しを取り消す」という画期的な判決が出された（その後大阪高裁では逆転敗訴）。監査のあり方についても、はたして現状でよいのか真剣に考える必要がある。
　本シリーズは、今回で終了するが、要求はいまだ完全なものではない。会員各位の意見を踏まえ今後さらに内容を充実していきたいと考えているので引き続き忌憚のないご意見をお寄せいただきたい。（Ｏ）

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＜資料＞
健康保険法第７８条
（保険医療機関又は保険薬局の報告等）
第７８条　厚生労働大臣は、療養の給付に関して必要があると認めるときは、保険医療機関若しくは保険薬局若しくは保険医療機関若しくは保険薬局の開設者若しくは管理者、保険医、保険薬剤師その他の従業者であった者（以下この項において「開設者であった者等」という。）に対し報告若しくは診療録その他の帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、保険医療機関若しくは保険薬局の開設者若しくは管理者、保険医、保険薬剤師その他の従業者（開設者であった者等を含む。）に対し出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは保険医療機関若しくは保険薬局について設備若しくは診療録、帳簿書類その他の物件を検査させることができる。
２　第７条の３８第２項及び第７３条第２項の規定は前項の規定による質問又は検査について、第７条の３８第３項の規定は前項の規定による権限について準用する。

（岐阜県保険医新聞2009年12月10日号）

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