最終回　リハビリ、処置、入院

◇ 脳血管リハビリテーションⅢ、運動器リハビリテーションⅡ：医師の指示せんが交付されていないので交付すること。毎日の病棟申し送りをカンファレンスとして対応しているのでカンファレンスを開催すること。（１）

◇ リハビリテーション実施計画書は、医師の定期的な機能検査をもとにその効果判定を行い、医科点数表（社会保険研究所発行）に掲載されている「別紙様式21、21の２、21の３等の様式」に準じた実施計画書を作成すること。一般的様式でないリハビリテーション実施計画書が認められたので今後改善すること。（１）

◇ リハビリテーション総合計画評価料は、定期的な医師の診察及び運動機能検査又は作業能力検査等の結果に基づき医師、看護師、理学療法士等の他職種が共同してリハビリテーション総合実施計画を作成し、これに基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行った場合に算定できる。（２）

事例１）リハビリテーション総合実施計画書の作成において共同評価結果の記載のない例が散見された。今後早急に改善すること。（１）

事例２）リハビリテーション総合実施計画書の作成及びリハビリテーションの効果、実施方法等の記録において、看護師の関与が確認できないので、今後早急に改善すること。（１）

◇ リハビリテーション総合計画評価料について、リハビリテーション総合実施計画書の作成が初回の算定ではなされているが、２回目以後の算定においてリハビリテーション総合実施計画書の作成がなく、当該評価料算定が不可と判断される例が認められた（自主返還の対象）。（１）

◇ 皮膚科軟膏処置は、処置の範囲により点数が異なるので、診療録に処置した範囲を明示すること。（１）

◇ 皮膚科軟膏処置の算定においては、処置部位を具体的に図示して、それぞれの部位の処置面積を合算して算定すること。（２）

◇ 入院診療計画書の記載において、担当看護師の関与が確認できないので、今後早急に改善すること。（１）

◇ 入院診療計画書について、標準様式として示された様式に沿っていない入院診療計画書を使用しているので改めること。（１）

◇ 医療安全管理体制について、職員研修が開催されていないので、少なくとも年２回は開催すること。（１）

◇ 看護要員の自主点検において誤った取扱いがみられたので改めること。①看護師の残業時間が勤務時間数に計上されているので改めること。②早出、遅出看護師の勤務時間の計上について、日勤帯と夜勤帯への振り分けが誤っているので改めること。（１）

◇ 医療区分２の22：パーキンソン病関連疾患の算定において、適応対象外のパーキンソン症候群（脳血管障害の合併例など）が散見された。自主点検をして過誤調整のうえ入院基本料の差額を返還すること。（１）

◇ 医療区分２の33：「うつ症状に対する治療を実施している状態」の算定において、当該評価の判定が不適切（医科点数表２０年４月版：１０３５～１０３６ページの当該留意点の記述を参照）で適応対象外の例が散見された。自主点検をして過誤調整のうえ入院基本料の差額を返還すること。（１）

◇ 診療録管理体制加算について、退院時要約の作成されていない患者が認められたので改めること。（１）

◇ 栄養管理実施加算の栄養管理計画書は、医師、管理栄養士、薬剤師、看護師等の医療従事者が共同して作成すること。（１）

◇ 次回評価日の設定が、低リスク患者は３ヶ月後、中・高リスク患者は１ヶ月後と一律に定められているので、患者個々の状態に応じて次回評価日を設定すること。（１）

◇ 救命救急入院料１、救命救急入院料２、特定集中治療室管理料の施設基準を届出しているが、夜間等における医師の勤務体制が、救命救急入院料１の治療室と救急外来は救命救急入院料１の医師、救命救急入院料２の治療室は、救命救急入院料２の医師、特定集中治療室管理料の治療室は特定集中治療室管理料の医師、また、本館当直医師を含め四人が必要となる。さらに、同じ救命救急入院料であっても、救命救急入院料１と救命救急入院料２の医師については兼務ができないものである。

　 しかし、夜間等において本館を除くセンター内に救命救急入院料１の医師と特定集中治療室管理料の医師のみとなっている状況が平成○年○月より続いており、救命救急入院料２の基準を満たしていないので、平成○年○月診療分より自主点検の上返還すること。（１）

◇ 使用酸素量が未記載のため、算定不可と判断される例が認められた（自主返還の対象）。（１）

◇ 診療録を分冊更新する際は、過去の診療内容の要約を新診療録に記載し、診療の連続性を保つこと。（７）

◇ 各種検査結果の評価に関する記載不備例が散見されたので改善すること。（１）

◇ 診療報酬明細書上の傷病名が多く、適宜、転帰（治癒、中止など）を確認したうえの病名整理がなされていない例が散見されるので、早急に改善すること。（２０傷病名以上を持つ症例等）（２）

◇ レセプトの傷病名と診療録の傷病名は一致させること。診療継続中の傷病名は、かならずレセプト上に当該傷病名として記載すること。（１）

◇ 検査・注射等の査定防止目的と推定される、医学的根拠の乏しい傷病名を付けないこと。（貧血の疑い、腎障害の疑い、肝障害の疑い、高脂血症の疑い等）（１）

◇ 「ビタミン欠乏症」のような診断根拠の乏しい傷病名が散見されたので改善すること。（１）

◇ 保険医療機関及び保険医療養担当規則第５条により適切に取り扱うこと。（１）

◇ 領収証の交付については、個別の費用ごとに区分して記載した領収証を交付すること。（１）

◇ 療養の給付と直接関係ないサービス等とは認められないものについて実費徴収を行っている例が確認されたので改善すること。（１）

◇ 保険医療機関の届出事項に変更があったにもかかわらず届出が行われていない次のような事例があった。

　 届出事項に変更があった場合は、その都度速やかに東海北陸厚生局岐阜事務所に変更・異動届を提出すること。（７）

事例）診療時間の変更届もれ、診療日の変更届もれ、診療科変更届、保険医異動届、 電子化加算・重症皮膚潰瘍管理加算の辞退、 褥瘡患者管理加算の専任医師の変更、 栄養管理実施加算の管理栄養士の変更

◇ 届出事項に変更があった場合はその都度掲示についても変更すること（療養病棟療養環境加算２→３）。

　 保険外負担について院内掲示が行われていないものがあるので掲示すること。（１）

（岐阜県保険医新聞2010年11月10日号）

第２回　検査、画像診断、投薬、注射

◇ 保険診療における各種の検査は、診療上必要があると認められる範囲で必要最小限に施行されるべきである。（５）

◇ 悪性腫瘍の患者であることを強く疑われる診療録記載がなく、検査の必要性が乏しいＣＥＡ精密検査算定が認められた（自主返還の対象）。（１）

◇ 甲状腺関連疾患の血液検査で、スクリーニング検査と自己抗体精密検査の同日算定例が認められた。今後は、段階的な検査実施へと改善すること。（１）

◇ 「気管支喘息等」（※）の傷病名で、画一的に特異的ＩｇＥ精密１３種類測定が施行され、その必要性の根拠が乏しい例が散見されるので、患者ごとの診察に基づき、検査項目数を適宜選択すること。（２）

◇ 血流量測定の算定している例で、診療録の記載上その実施の実態のない例が認められた。過誤調整のうえ当該検査料を返還すること。（１）

◇ 呼吸心拍監視料は、観察した呼吸曲線・心電図曲線・心拍数のそれぞれの観察結果の要点を診療録に記載した場合に算定できる。これら呼吸曲線・心電図曲線・心拍数のそれぞれ記載が無く当該監視料算定が不可と判断される例が認められた（自主返還の対象）。（１）

◇ 「感音性難聴、めまい症」の傷病名で、初診より６ヶ月の時点で、平衡機能検査１７０点の１ヶ月２１回の算定は、その必要性の根拠が乏しいと判断された。今後は、患者ごとの診察に基づき、検査回数の必要性を適宜判断すること。（１）

◇ 精密眼底検査は、画像診断の一種であり、診療録への記載は単に「F　do」（※）の記載のみではなく、とくに高齢者等では高血圧性眼底血管所見や加齢性眼底変性所見、糖尿病性眼底所見等の画像所見も具体的に記載すること。さらに月内に複数回の精密眼底検査を算定する場合は、その必要性についての記載も残すこと。（２）

◇ 水晶体再建術後に傾向的に数回両眼精密眼底検査が施行されているが、その内、手術眼反対側の数回精密眼底検査の一部は、その必要性が乏しいと判断された。自主点検をして過誤調整のうえ当該精密眼底検査料を返還すること。（１）

◇ 眼底三次元画像解析は一般的に３ヶ月に１回程度の頻度の施行で十分と判断されるが、連月で当該検査を施行する場合は、その必要性についての診療録記載を残すこと。（１）

◇ 同時血中インスリン測定を併用しない糖負荷テストの算定例は、９００点ではなく２００点の算定が妥当である。同様の算定例を自主点検をして、過誤調整のうえ、検査料の差額を返還すること。（１）

◇ 画像診断管理加算１の届出がない医師が算定している例が認められた（自主返還の対象）。（１）

◇ 特定疾患処方管理加算は、生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主病とする患者について算定できる。この加算算定における主病とは、当該患者の全身的な医学管理の中心となっている疾患を指しており、実際に特定疾患を中心とした管理が行われていない場合は、この処方管理加算が算定不可と判断される。これらの観点から、特定疾患処方管理加算の算定で不適切な症例が認められたので、過誤調整のうえ加算を返還すること。（３）

◇ 特定疾患療養管理料及び特定疾患処方管理加算は、生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主病とする患者について、治療計画に基づき服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行った場合に算定し、管理内容の要点を診療録に記載する必要が、当該管理料の算定日において、主病に関する管理内容の要点等の診療録記載がなく、当該管理料算定が不可と判断される例が散見された（自主返還の対象）。（１）

◇ 外来化学療法患者に対して、前もって計画・予定された外来化学療法再診日が休日の場合は、当日は前もって保険医療機関が診療応需体制をとっていると判断され、再診料休日加算は算定不可と判断される例が認められた（自主返還の対象）。（１）

◇ ビタミン剤（ＢおよびＣ）に係わる薬剤注射料の算定において、ビタミン剤の投与の必要性の根拠が乏しく、かつ、数ヶ月連続して１ヶ月１０数回の注射料算定例（ビタミン剤Ｂ_１、Ｂ_６、Ｂ₁₂、Ｃの傾向的４種類薬剤注射）が散見された。さらに当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨の具体的な診療録記載もなく、当該注射料の算定が不可と判断される例が散見された。自主点検をして過誤調整のうえ当該注射料を返還すること。（１）

◇ ビタミン剤（ＢおよびＣ）に係わる薬剤料を算定する場合には、当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を具体的に診療録及び診療報酬明細書に記載しなければならない。その診療録への記載がない例が散見されるので今後改善すること。（１１）

　　　さらに、同一日における経口ビタミン剤服用と同種ビタミン静注の重複投与例が認められた。当該同種ビタミン剤静注は不必要と判断される。（自主返還の対象）（１）

（岐阜県保険医新聞2010年10月10日号）

第１回　初・再診料、医学管理、在宅

◇ 外来管理加算の算定においては、患者からの聴取事項や診察所見の要点および外来管理加算の時間要件に該当する旨（５分以上）等の診療録記載が必要である。これらに関する診療録記載がないため、当該加算の算定が不可と判断される例が認められた。過誤調整のうえ加算を返還すること。（７）

◇ 特定疾患療養管理料は、生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主病とする患者について、治療計画に基づき服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行った場合に算定し、管理内容の要点を診療録に記載する必要がある。当該管理料の算定日において、主病に関する管理内容の要点等の診療録記載がなく（※）、管理料算定不可と判断される例が散見された。自主点検をして過誤調整のうえ当該管理料を返還すること。（７）

　※ 診療録記載なしと判断された事例）カロリー↓又は脂肪↓等の記載のみ

◇ 特定疾患療養管理料は、生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主病とする患者について、治療計画に基づき服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行った場合に算定できる。

　　この管理料算定における主病とは、当該患者の全身的な医学管理の中心となっている疾患を指しており、実際に特定疾患を中心とした管理が行われていない場合は、この管理料が算定不可と判断される。これらの観点から、特定疾患療養管理料の算定で不適切な症例が認められたので、過誤調整のうえ管理料を返還すること。（６）

◇ 特定疾患療養管理料は、個々の患者に対して診察に基づき計画的な治療計画をたて、服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行った場合に算定し、これら管理内容の要点を診療録に記載する必要がある。これら診療録への記載の不備例（※）が散見されたので、今後改善すること。（６）

　　不備例１）治療計画等（１）

　　不備例２）判読不明な外国語の記載が多い、日本語で要点を分かりやすく記載のこと等（１）

◇ 特定薬剤治療管理料は算定要件として、薬剤の血中濃度及び治療計画の要点を診療録に記載する必要がある。これらの診療録への記載がない例が認められた。これらの当該管理料算定は不可と判断されるので、自主点検して過誤調整のうえ、この管理料を返還すること。（５）

◇ 悪性腫瘍特異物質治療管理料は算定要件として、腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点を診療録に記載する必要がある。これらの診療録への記載が欠けているため、当該管理料算定が不可と判断される例が認められた（自主返還の対象）。（２）

◇ てんかん指導料は算定要件として、診療計画及び診療内容の要点を診療録に記載する必要がある。これら診療録への記載の無い例が認められた。当該指導料は算定不可と判断されるので過誤調整のうえ、この指導料を返還すること。（１）

◇ 難病外来指導管理料は算定要件として、診療計画及び診療内容の要点を診療録に記載する必要がある。これらに関する診療録記載の不備例が認められたので、今後改善すること。（２）

◇ 皮膚科特定疾患指導管理料（Ⅱ）は算定要件として、診療計画及び診療内容の要点を診療録に記載する必要がある。当該指導管理料の算定日において、当該特定疾患に関する診療内容の要点等の診療録記載がなく、当該管理料算定不可と判断される算定日が散見された。自主点検して過誤調整のうえ当該指導管理料を返還すること。（１）

◇ 在宅療養指導料は、患者のプライバシーが配慮されている専用の場所で、医師の指示に基づき、保健師又は看護師が個別に３０分以上療養上の指導を行った場合に算定できる。３０分未満の指導等、当該指導料の算定が不可と判断される例が散見されるので、自主点検をして過誤調整のうえ、当該指導料を返還すること。（１）

◇ 喘息治療管理料は、喘息の患者に対してピークフローメーターを用いて計画的な治療管理を行った場合に算定できる。ピークフロー測定値の記録等の診療録記載が全くなく、当該管理料を算定している例が認められた。これらの当該管理料算定は不可と判断されるので、自主点検して過誤調整のうえ、この管理料を返還すること。（１）

◇ 薬剤管理指導料の算定において、薬剤管理指導同意書の中で、主治医のコメント欄は空欄とせず、適宜記入すること。（１）

◇ 薬剤管理指導を行った場合は、必要に応じその要点を薬剤師から主治医に文書で報告し、主治医の「確認済み」のチェック体制をつくり、もし「未確認」の状態が続く場合は再確認すること。（１）

◇ 診療情報提供料（Ⅰ）に係わる紹介状の文書は、医科点数表の解釈（社会保険研究所発行）の一般的様式に準じて作成し、その文書記載においては、家族歴、既往歴、アレルギーの有無などの各欄で空白欄を作らず、特記事項が無い場合は「無し」と記載すること。（９）

◇ 診療情報提供料（Ⅰ）の算定は、保険医療機関が診察に基づき、別の保険医療機関での診療の必要を認め、患者の同意を得て、診療状況を示す文書を添えて患者の紹介を行った場合に算定できる。単に紹介患者の返事等の文書の提供では、診療情報提供料（Ⅰ）の算定はできない。これらの観点から、診療情報提供料（Ⅰ）の算定で不適切な症例が認められたので、過誤調整のうえ診療情報提供料を返還すること。（２）

◇ 診療情報提供料（Ⅰ）について、根拠となる画像、検査データの添付が記載されていない、退院時診療状況添付加算の算定事例が見られた。（１）

◇ 患家の求めに応じて患家に赴き診療を行った場合は往診料（６５０点）を算定し、他方、通院による療養が困難な者に対して定期的に訪問して診療を行った場合は在宅患者訪問診療料（８３０点）を算定することになっている。往診料（６５０点）を算定すべき例を、誤って在宅患者訪問診療料（８３０点）を算定している例が認められた。自主点検をして過誤調整のうえ算定料の差額を返還すること。（１）

◇ 訪問看護指示書の記載において、緊急時の連絡先・不在時の対応先の欄の記入漏れが散見されるので、今後早急に改善すること。（１）

◇ 血糖自己測定器加算の算定において、実際の患者血糖自己測定回数に応じた六段階の加算料算定がされていない例が認められた。これら実際の測定回数と６段階加算料と一致しない例を、自主点検して過誤調整の上、加算料の差額を返還すること。（５）

（岐阜県保険医新聞2010年9月10日号）