○通院精神療法について、診療録に当該診療に要した時間を記載することとなるが、その際は、個々の患者に要した正確な時間を記載すること。

○精神科継続外来支援・指導料については、病状、服薬状況及び副作用の有無等の確認を主とした支援を行った場合に算定できるものである。患者の服薬状況及び副作用の有無の確認結果を踏まえた支援を行い、精神科継続外来支援・指導の要点として診療録に記載すること。

○皮膚科軟膏処置について、診療録に記載された処置範囲の記載が不十分な例が認められたので、処置範囲を明確に図示する等、記載内容の充実を図ること。

○手術記録について、診療録への記載の乏しい例が認められたので、記載内容の充実を図ること。

○総合評価加算について、患者及びその家族等に説明した患者の基本的な日常生活能力、認知機能、意欲等についての総合的な機能評価の結果の要点が診療録に記載されていない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○電子的に保存している記録について、最新の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第４．３版」に準拠した運用管理規程に則して適切な運用がされていないので改めること。

○診療録は患者の病状経過等を記録しておく重要なものであり、保険請求の根拠となることを十分に認識し、保険診療に関する必要事項（症状、経過など）は、遅滞なく正確に記載するとともに内容の充実に努めること。

○診療録の記載内容について、判読困難な例が認められたので改めること。

○診療録（様式第一号）（一）の３（診療の点数）が作成されていないので改めること。

○診療録の様式第一号（一）の３への記載がないので改めること。

○診療録に医師の診療に関する記載がないにもかかわらず、誤って診療報酬明細書に記載し、算定している例が認められたので改めること。また、診療報酬の請求に当たっては、診療を行う医師と事務担当者双方が十分な連携を図り、適切な保険請求を行うこと。【自主返還の対象事例】

○診療を行う医師と事務・会計を行う事務担当者双方が十分な連携を図り、適切に一部負担金の徴収及び保険請求を行うこと。

○保険医及び事務担当者は、医科診療報酬点数表、医科診療報酬点数表に関連する厚生労働省告示及び厚生労働省保険局医療課長による通知等を精読し、保険請求全般に係る知識の向上及び習得に努めること。

○一部負担金の受領について、受領すべき者から正しく受領していない例が認められたので改めること。

○療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないものについて、適切でない保険外負担の例が認められたので改めること。

　　例）サポーター、三角巾、在宅医療で使用する酒精綿、松葉杖使用料、セカンドオピニオン時のＣＤ－Ｒ代

○特定保険医療材料を保険外として、患者から費用を徴収している例が認められたので改めること。

　　例）ギプスヒール

○投薬時における薬剤の容器は、原則として保険医療機関から患者へ貸与するものであることから、患者の希望により実費徴収して交付した容器を患者が返還した場合、当該容器本体部が再使用できるものについては当該実費を返還すること。また、その旨をあわせて掲示するとともに患者へ十分な情報提供を行うこと。

○診療時間の変更が認められたので、速やかに東海北陸厚生局岐阜事務所に届け出ること。

○届出事項について、保険医の異動が認められたので、速やかに東海北陸厚生局岐阜事務所に届け出ること。

○届出された施設基準について、院内に掲示していない例が認められたので改めること。

○届け出た施設基準ではないものが掲示されていたので改めること。

　　例）時間外対応加算２

○がん治療連携指導料の施設基準である屋内禁煙を行っている旨が保険医療機関内の見やすい場所に掲示されていないので改めること。

○掲示事項について、保険外負担に関する事項を院内に掲示していないので改めること。なお、掲示に当たっては、保険外負担の料金を患者にとって分かりやすい表示とすること。

（岐阜県保険医新聞2017年11月10日号）

○在宅患者訪問診療料について、次の不適切な例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

　　① 訪問診療に係る同意書が診療録に添付されていない。

　　② 訪問診療の計画及び診療内容の要点が診療録に記載されていない。

　　③ 診療時間（開始時刻及び終了時刻）及び診療場所が診療録に記載されていない。

○在宅時医学総合管理料について、在宅療養計画が画一的に作成されているので、個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成すること。

○在宅患者訪問看護・指導料について、医師が保健師、助産師、看護師に対して行った指示内容の要点が診療録に記載されていない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○在宅療養指導管理料の算定に当たっては、患者又は看護に当たる者に対して、医師が療養上必要な事項について適正な注意及び指導を行い、当該患者の医学管理を十分に行った上で、当該在宅療養に係る方法、注意点、緊急時の措置に関する指導等を行うこと。

○在宅療養指導管理料について、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む）、指導内容の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。

○在宅療養指導管理料について、当該在宅療養を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む）、指導内容の要点が診療録に記載されていない例が散見されたので改めること。【自主返還の対象事例】

○血糖自己測定器加算の算定について、誤って実際に測定した回数より多い回数で算定された例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○検査は個々の症状・所見に応じ、診療上必要があると認められる場合に実施すること。また、実施に当たっては、必要な項目を選択し、段階を踏んで、必要最小限の回数で実施すること。

○画像診断について、診療録に記載された中耳、副鼻腔のＣＴ撮影に係る診断結果の内容が判読困難な例が認められたので改めること。

○コンピューター断層診断について、実施したコンピューター断層撮影に関する診断結果が診療録に記載されていない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○同一の投薬は、みだりに反復せず、症状の経過に応じて投薬の内容を変更する等の考慮を十分に行うこと。

○リハビリテーション総合計画評価料について、多職種が共同して作成したリハビリテーション総合実施計画に基づくリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して行った評価が診療録に十分記載されていない例が認められたので改めること。

○リハビリテーション総合計画評価料について、リハビリテーション総合実施計画に基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等の評価に医師の関与が確認できない例が多数認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

（岐阜県保険医新聞2017年10月10日号）

○外来管理加算について、診療録に患者から聴取した事項や診察所見の要点の記載のない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○外来管理加算について、診療録への患者から聴取した事項や診察所見の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。

○特定疾患療養管理料について、主病が特定疾患でないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○特定疾患療養管理料について、治療計画に基づいた療養上の管理内容の要点が診療録に記載されていない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○特定疾患療養管理料について、診療録への治療計画に基づいた療養上の管理内容の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。

○特定疾患療養管理料について、診療録に記載された治療計画に基づいた療養上の管理内容の要点が画一的な記載となっているので、患者個々の管理内容に応じた記載とすること。

○特定薬剤治療管理料について、診療録への治療計画の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。

○悪性腫瘍特異物質治療管理料について、腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点が診療録に記載されていない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○皮膚科特定疾患指導管理料について、診療録への診療計画及び指導内容の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。

○がん性疼痛緩和指導管理料について、診療録への麻薬の処方前の疼痛の程度（疼痛の強さ、部位、性状、頻度等）、麻薬の処方後の効果判定、副作用の有無、治療計画及び指導内容の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。

○生活習慣病管理料について、療養計画書（初回用及び継続用）の作成がされていない例が多数認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○退院前訪問指導料について、継続して１月を超えて入院すると見込まれない患者に対して算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○診療情報提供料（Ⅰ）について、交付した文書が定められた様式又はこれに準じた様式となっていないので改めること。

○診療情報提供料（Ⅰ）について、交付する診療情報提供文書に患者の既往歴及び家族歴を十分記載すること。

　　なお、特記事項がない場合は、空欄とせず、「なし」等と記載すること。

○診療情報提供料（Ⅰ）について、紹介先の医療機関を特定していない診療情報提供書を患者に交付した場合に算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○薬剤情報提供料について、診療録に薬剤情報を提供したことを確認できるように記載すること。

（岐阜県保険医新聞2017年9月10日号）